作者：朱昌俊

　　据媒体报道，3月13日，针对此前“一患者做核磁共振被遗忘6小时”的情况，华中科技大学同济医学院附属同济医院发布通报称，经查，2月26日凌晨，医院放射科值班人员违反工作纪律和交接班制度，导致患者检查完成后被遗忘在检查台近6小时。医务管理部门已于第一时间向患者诚恳致歉，陪同患者进行全面健康检查，就后续赔偿事宜与患者家属保持积极沟通。事件暴露出医疗管理中的漏洞，医院已专题研究，成立整改专班，责令相关科室深刻检查，对涉事医务人员作出停职处理，并在全院范围内开展医疗安全隐患排查，避免此类事件发生。

　　患者被困在医院核磁共振机上6小时，直到清晨才被保洁员发现而脱困，这一幕令人震惊，更显荒唐。尽管从目前信息看，此事并未对患者造成直接的身体伤害，但如此离奇的事件发生，依然让人难以接受。同济医院享有盛誉，发生这样的低级错误，荒唐感被进一步放大。

　　目前，院方已道歉，陪同患者做了全面的健康检查，并对涉事人员作出停职处理。但此事给涉事医院敲响警钟，对此有必要进行严肃复盘。要知道，医务人员交接班出现如此重大的纰漏，看似是“无心之失”，但背后更可能对应的是管理机制的严重缺陷。比如，涉事医务人员出现纰漏，及时的察觉机制在哪？何故要等到保洁人员来了才发现？

　　必须承认，医疗操作不可能万无一失，但正因为人命关天，对医疗错误的容忍度要远低于其他行业。在医院这个以生命安全为最高原则的场域，科学制定和严格落实好流程规范，恰恰就在于要为“万一”兜底。确保患者不在医院因医务人员的疏忽而遭遇“万一”，当是最基本的安全底线。越是顶尖医院，越应该严防发生疏漏，坚决杜绝在低级错误上“翻车”。

　　值得注意的是，这样让人难以置信的事件已不是第一次出现。据媒体报道，2023年浙江丽水一名患者在进行检查时，被医生遗忘在磁共振舱内近3小时，患者自行脱困后发现门被锁，通过联系家属才找来医生开门。类似低级错误的重复上演，或也揭示出一个更深层的问题：随着医院硬件设备的升级，依然不能忽视“软件”的不足，比如，对患者的责任心，对流程规范的尊重，等等。否则，设备再先进，如果“人”的环节失守，同样会催生新的风险。

　　这类低级错误，越是发生在知名医院，就越让人遗憾。因为它影响的不仅仅是涉事医院的形象，也将冲击人们对医疗系统的整体信心。希望这起事件能给整个医疗行业敲响警钟。要明白，严格落实流程规范，没有哪家医院可以置身事外。再知名的医院，再大的牌子，也都要从细节做起。（朱昌俊）